Histeroscopia oficinal: estado del arte y revisión de la literatura

Mayo 30, 2016


Es factible gracias al menor diámetro de los telescopios, mejores protocolos de analgesia y menor costo comparada con los procedimientos de quirófano. Con un abordaje vaginal se ha descrito buena tolerancia, seguridad y con bajo riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. Según el estudio de van Dongen H, la histeroscopia de consultorio fue preferida más que la histerosonografía a pesar de que esta última resultara menos dolorosa. Con un abordaje vaginal (sin espéculo ni tenáculo) se ha descrito mejor tolerancia que el abordaje tradicional pinzando el cérvix, pudiéndose realizar incluso procedimientos de esterilización tubárica histeroscópica en menos de diez minutos de manera ambulatoria en un consultorio y sin anestesia general, de manera más sencilla que la ligadura de trompas por laparoscopia. Esta vía vaginal propuesta por Bettocchi consiste en un acceso directo a través de la vagina conocida como abordaje por vaginoscopia, sin requerir espéculo vaginal ni tenáculo para tracción del cérvix, evitando así el dolor provocado por la excesiva manipulación de la paciente. Como norma no se requiere profilaxis antibiótica para la HO ambulatoria y no suele recomendarse. Antes de realizar la histeroscopia el cirujano debe realizar el examen pélvico para determinar la posición uterina. Para ello solo se requiere el histeroscopio con una funda exterior menor de 5 mm de diámetro, un sistema de infusión del medio de distensión y una fuente de luz. Filiz y col. demostraron superioridad de la HO frente a la convencional (de quirófano) en cuanto a mejor nivel de satisfacción y un costo 3,6 veces menor, por lo cual lo califican como un procedimiento seguro y satisfactorio para la paciente, que proporciona una opción rápida de ver y tratar a bajo costo, de manera ambulatoria y sin necesidad de anestesia general, por lo cual la recomiendan como primera línea diagnóstica y con la opción de ser terapéutica.

Indicaciones: la HO está indicada en el estudio de HUA, que puede estar causada por pólipos endometriales o miomas submucosos, por anormalidades en estudios de imagen como el ultrasonido transvaginal o la histerosalpingografía, ante la sospecha de tabiques uterinos o lesiones focalizadas y dispositivos intrauterinos (DIU) perdidos y detectados por ultrasonido o rayos X. En el consultorio también se pueden realizar intervenciones quirúrgicas menores como la toma de biopsias dirigidas, extracción de DIU, lisis de adherencias y resección de pequeños pólipos menores de 2 cm y/o miomas submucosos menores de 3 cm.

Una de las indicaciones de la HO es la extracción de cuerpos extraños o dispositivos intrauterinos, que puede ser realizada con facilidad en el consultorio disponiendo para ello de un histeroscopio con camisa de flujo continuo y canal operatorio, una fuente de luz adecuada y suero fisiológico para distender la cavidad endometrial. No se requiere preparación previa, dilatación cervical, ni anestesia.

Las principales barreras para el éxito son dolor, estenosis cervical y mala visualización del cuello uterino, por lo cual es muy importante la adecuada selección de la paciente y el asesoramiento preoperatorio de la misma, evitándose en la medida de lo posible cuando hay comorbilidades, alto nivel de ansiedad, limitaciones en la movilidad o patología uterina significativa que requiera procedimientos quirúrgicos complejos. Cuando hay historia personal de dismenorrea severa parece existir una menor tolerancia al dolor durante la HO, por lo que algunos recomiendan el uso de analgesia preventiva para su realización. La administración oral o intravaginal previa de misoprostol, de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o ansiolíticos, el bloqueo anestésico paracervical, la utilización de histeroscopios delgados (menores de 5 mm de diámetro) o flexibles y personal auxiliar con adecuado entrenamiento, puede facilitar el procedimiento.2,10 Sharma y col. compararon el uso preoperatorio de un antiespasmódico conocido como drotaverina combinado con ácido mefenámico por vía oral, versus bloqueo paracervical o la sedación con diazepam por vía intravenosa, encontrando mejor tolerancia al dolor usando antiespasmódico combinado con el AINE que con el bloqueo paracervical o la sedación con la benzodiacepina. Los resultados de disminución del dolor con el uso preoperatorio de lidocaina en gel son contradictorios. En el metaanálisis de Ahmad hay evidencia del beneficio en el uso de anestésicos locales y concluyen que pueden considerarse al realizar la histeroscopia en mujeres después de la menopausia para reducir la tasa de fracaso debido al dolor. Bastu y col. realizaron un estudio doble ciego, aleatorio y controlado con sesenta mujeres infértiles que requerían HO, demostrando que con el misoprostol preoperatorio se lograba una entrada cervical más fácil, breve duración del procedimiento y menor dolor, aunque el aumento de la dosis de misoprostol de 200 mcg a 400 mcg no mejoró el efecto de la dilatación cervical. Otro estudio similar reveló la superioridad del misoprostol frente a la lidocaína en spray para el manejo del dolor, pero la revisión sistemática de Cooper no probó beneficios que apoyen el uso de mifepristone o misoprostol antes de la histeroscopia ambulatoria, reservándose el uso de prostaglandinas vaginales para las mujeres posmenopáusicas cuando el uso de sistemas histeroscópicos es >5 mm de diámetro. Shahid y col. en un estudio doble ciego aleatorio y controlado, evaluaron el nivel de presión de distensión de la cavidad uterina que permitiese una óptima visualización sin incrementar significativamente el dolor, encontrando que la visibilidad era de inferior calidad con 40 mm Hg en comparación con presiones entre 70 y 100 mm Hg (p < 0,05), mientras que las calificaciones de dolor no difieren en forma significativa con las diferentes opciones de presión utilizados en este estudio. El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras recomienda que la presión de distensión de la cavidad uterina debe ser la más baja necesaria para distender la cavidad uterina que permita una adecuada visualización, idealmente por debajo de la presión arterial media.

Camanni y col. compararon el ultrasonido 3D para el cálculo de la puntuación de Lasmar que pronostica la resecabilidad de los miomas submucosos con la HO, encontrando una alta concordancia, aunque el tamaño de muestra fue solo de 34 pacientes.

Utilidad en medicina reproductiva: Guven y col. la emplearon para la evaluación de los leiomiomas intramurales en relación con el éxito de la transferencia embrionaria, encontrando que la tasa de embarazo clínico fue significativamente inferior en el grupo de pacientes con leiomiomas, aunque estos no deformaran la cavidad endometrial y por lo tanto recomiendan la miomectomía en estas pacientes. Se ha propuesto la HO antes del inicio de la FIV/ICSI y como parte de los exámenes de primera línea en infértiles sin importar la edad, con el objetivo de diagnosticar anomalías intrauterinas menores no vistas con la ecografía transvaginal. La sensibilidad de la histeroscopia diagnóstica es significativamente mayor que la histerosalpingografía (HSG) para la identificación de lesiones intrauterinas no vistas por otros medios diagnósticos, que pueden poner en peligro el éxito de un tratamiento de fertilidad. En el meta-análisis de El-Toukhy con resultados de cinco estudios mostró beneficios en cuanto a mejor tasa de embarazos en el ciclo de FIV posterior a la HO ambulatoria, lo cual también fue corroborado en el metaanálisis de Pundir. Se ha descrito también el uso de este examen para pacientes con más de dos abortos involuntarios, hallándose una alta prevalencia de alteraciones de la cavidad endometrial, y para el diagnóstico y tratamiento de la metaplasia ósea endometrial asociada con infertilidad, considerándose como el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Por norma general no debería realizarse histeroscopia en pacientes con estadios avanzados de cáncer endometrial por el riesgo de diseminación de células tumorales, dado que podría causar reflujo de células neoplásicas a la cavidad peritoneal, aunque no está claro si esto afecta en forma adversa el pronóstico.

De Angelis en 2003 publicó los resultados de un ensayo clínico aleatorio entre cuyos objetivos estaba validar la presencia de efectos hemodinámicos secundarios en 207 pacientes, cuando se utiliza un minihisteroscopio en el consultorio de 3,3 mm, versus el uso de uno tradicional de 5 mm. Es de anotar que la mayor incidencia de bradicardia fue en el grupo que utilizó óptica de 3,3 mm, no obstante de que fue el de menor dolor y mejor tolerancia al procedimiento. Estos hallazgos aunque tuvieron significación estadística y contrario a lo esperado por una menor estimulación del ganglio de Frankenauser a nivel del orificio uterino interno que desencadenaría el estímulo vagal (y por lo tanto una bradicardia). Se podría explicar por el uso de curetas de Novak de 4 mm o por el sistema de distensión con CO2 que en los equipos de minióptica son de alto flujo, lo cual ocasiona una distensión más rápida y brusca con mayor estimulación en las fibras nerviosas sensibles en la pared uterina, lo cual produciría la activación vasovagal. En ningún otro de los estudios analizados en esta revisión se describen complicaciones hemodinámicas o arritmias a las que tanto se les teme por parte de los detractores de esta técnica.

Conclusiones

La histeroscopia con biopsia dirigida es el estándar de oro para la evaluación más exacta de la patología endometrial, en especial cuando se pretende descartar carcinoma endometrial focal. Las biopsias endometriales a ciegas ya no deberían utilizarse como única estrategia de diagnóstico de la HUA en perimenopausia o posmenopausia. Procedimientos como la histerosonografía, histerosonografía 3D, la biopsia endometrial por aspiración al vacío (Pipelle) y la HO han revolucionado el diagnóstico de la HUA. La HO es considerada como un procedimiento mínimamente invasivo y con una adecuada técnica es aceptada y bien tolerada por la mayoría de las pacientes, incluso sin requerir anestesia, tal como lo demostró en su estudio Filiz y col. quienes la compararon con la histeroscopia convencional de quirófano, donde las pacientes informaron mejor nivel de satisfacción con la técnica oficinal y un menor costo. En cuanto al uso de misoprostol para la preparación cervical antes del procedimiento, algunos estudios han mostrado resultados contradictorios, mientras otros con mejor nivel de evidencia concluyen que no se debería recomendar la administración sistemática de misoprostol antes de la histeroscopia ambulatoria, y que la preparación cervical con prostaglandinas vaginales debería considerarse para mujeres posmenopáusicas cuando se utilicen sistemas histeroscópicos mayores de 5 mm de diámetro.