Henry Octavio Rodríguez Daza - Doctoralia.co

Ablación endometrial: tipos, técnicas y evidencias de su utilidad

Mayo 30, 2016


Técnicas de ablación endometrial:

Primera generación

Ablación endometrial con láser: la energía del láser se aplica a los tejidos a través de una fibra de cuarzo guiada a través de un histeroscopio operativo. Se han descrito dos técnicas: la de fricción que consiste en mantener la fibra láser en contacto con el endometrio resultando en la vaporización del tejido y la de blanqueado, donde no se permite que la fibra entre en contacto con el endometrio, resultando en la destrucción por coagulación del mismo.

Estudios con seguimiento de pacientes han mostrado buenos resultados en las percepciones de las características menstruales, tanto a corto como a largo plazo, con una buena seguridad en el procedimiento. Uno de los estudios prospectivos más grandes donde se incluyeron 2.342 mujeres seguidas hasta cinco años, informó que las tasas de complicaciones fueron bajas (sobrecarga de líquidos 0,4%, perforación uterina 0,2%), la amenorrea se presentó en el 56% de las 1.866 mujeres que se siguieron al menos durante un año, con una tasa general de fracaso del 7%, en el 1,8% de las mujeres se requirió la realización de histerectomía.

Poco después de la ablación con láser, la introducción del rollerball se hizo popular debido a su relativa simplicidad y a la ventaja derivada de costos. Se considera una técnica segura y efectiva, con menor tiempo de duración. El concepto es similar a la ablación con láser. Los electrodos suelen estar disponibles en dos tamaños, pequeño y grande (2,5 y 5 mm dediámetro) que se utilizan para coagular el endometrio. La potencia es menos importante que la duración del contacto del tejido con el electrodo y paradójicamente el uso de una modalidad de electrocirugía de alta tensión como la fulguración, produce menor destrucción de tejidos profundos que el modo de dissecation que se encuentra en una modalidad de corriente más baja. Los estudios "in vivo" han demostrado que el efecto térmico se extiende a una profundidad de poco menos de 4 mm.

La seguridad y la eficacia de la técnica han sido bien demostradas por varios estudios informando tasas de éxito del 90%, con una necesidad de repetir el procedimiento en 4% y falla en 5,5%. Otro estudio reportó una tasa de histerectomía de 29% en un seguimiento de cinco años. Sin embargo, algunas series han informado tasas de éxito mayores para la resección trascervical del endometrio (RTCE), donde se encontró que sólo el 9% de las pacientes sometidas a RTCE requirieron histerectomía en un seguimiento a cinco años.

Resección endometrial con asa (RTCE): esta técnica utiliza un electrodo en forma de asa a través de un resectoscopio bipolar o monopolar, produciendo resección adecuada del endometrio y de la capa superficial del miometrio, siendo el único procedimiento en el que se pueden obtener tejidos para examen histológico. La preparación del endometrio no es tan importante; la resección debe ser sobre el tejido endometrial hasta que las fibras miometriales se tornen visibles. A pesar de la gran cantidad de datos acerca de la cirugía histeroscópica, hay relativamente pocos estudios prospectivos aleatorios que comparen las técnicas de ablación de primera generación. Gran parte de la información comparativa que existe son análisis descriptivos y casos y controles con pocas pacientes.

Estudios comparativos

RTCE vs LÁSER: en un ensayo aleatorio prospectivo llevado a cabo en Aberdeen, Escocia, se comparó la RTCE con ablación con láser en 372 mujeres, de las cuales 185 fueron sometidas a ablación por láser y 181 a resección con asa, encontrando que el tiempo operatorio fue menor para RTCE (21 minutos frente a 30). El seguimiento a los doce meses no reveló diferencias en los resultados clínicos en términos de satisfacción, amenorrea o descargas vaginales, curación o mejoría de los síntomas (66% frente a 64%). Las complicaciones más comunes de la ablación con láser fueron falla del equipo (9%) y sobrecarga de líquidos (9%), mientras que el problema más frecuente con RTCE fue hemorragia que requirió taponamiento uterino (5%), el mismo porcentaje que en el grupo de láser. Se presentaron tres perforaciones uterinas en el grupo RTCE, causadas dos por dilatadores y otra mientras se insertaba el resectoscopio. La única complicación importante durante el periodo de estudio correspondió a una mujer sometida a la ablación con láser que fue readmitida en el hospital con obstrucción del intestino delgado y requirió laparotomía con resección intestinal. En general, 11% del grupo de láser y 6% del grupo de resección se sometieron a repetir la ablación, y 5% y 14% respectivamente requirieron histerectomía.

Baggish y col. publicaron una importante revisión de su experiencia con diferentes técnicas de ablación endometrial en un periodo de once años, 401 manejadas con láser y 167 con rollerball. Aunque los datos demográficos fueron escasos, 44% de láser y 46% de rollerball consiguieron amenorrea. La tasa de fracaso fue del 3,7% y 13%, y no hubo perforaciones en ninguno de los grupos.

RTCE vs rollerball: Boujida y col. en un estudio que incluyó a 120 mujeres, no encontraron diferencias en las tasas de complicaciones como la perforación uterina ni se detectaron diferencias en el resultado menstrual, en cuanto a la satisfacción o la necesidad de una histerectomía; 16,4% en el grupo de rollerball se sometieron a reintervención de ablación en comparación con 13,6% de las mujeres tratadas por RTCE. Las tasas de histerectomía también fueron similares (diez mujeres después de la ablación rollerball y ocho del TCRE). La única diferencia importante encontrada fue que el tiempo de operación fue menor con rollerball (13 minutos frente a 20).

RTCE vs histerectomía: La histerectomía es, por supuesto, superior en el logro de la amenorrea y a pesar de que la satisfacción con la ablación endometrial es alta, por lo general hay mayores tasas de satisfacción de las pacientes cuando se extrae el útero. Cabe señalar que las mujeres probablemente varían sus deseos con respecto a la amenorrea, algunas lo ven como un objetivo primordial, mientras otras preferirían continuar con su menstruación, aunque en cantidades normales. Las mujeres que recibieron ablación endometrial tuvieron estancias hospitalarias más cortas, menos complicaciones postoperatorias y pronto retorno a las actividades cotidianas que con la histerectomía. Para las mujeres asignadas a ablación endometrial, las tasas de reintervención ya sea con la repetición de la ablación o la histerectomía, aumentaron de manera constante en el tiempo, hasta alrededor de 30 a 40% a los cuatro años de seguimiento. Ambas intervenciones se asociaron con resultados positivos en materia de salud mental, síntomas depresivos y sobre todo, no hubo diferencias aparentes en la función sexual después del procedimiento.

Complicaciones

Las principales son la sobrecarga hídrica y/o toxicidad, producto del uso de los medios de distensión y la perforación uterina con el consiguiente daño a las estructuras circundantes. Otras complicaciones incluyen las relacionadas con la anestesia, quemaduras, falla en el acceso y hemorragia. El síndrome de esterilización tubárica posablación es poco frecuente, cursando con dolor pélvico cíclico presumiblemente por endometrio residual atrapado en uno o ambos cuernos uterinos.

Factores que pueden afectar los resultados de la ablación endometrial

Las mujeres mayores de 45 años parecen ser menos propensas a una histerectomía posterior y es más probable conseguir la amenorrea y un resultado satisfactorio que en las menores de 45 años. La experiencia y/o la habilidad del cirujano también son consideradas importantes en el resultado de la cirugía. Se ha descrito que la tasa de histerectomía posterior a la ablación puede ser de 12,6%, cuando la resección endometrial es llevada a cabo por un cirujano experimentado, en comparación con el 38% si la totalidad o parte del procedimiento no es realizado por el experto. La presencia de adenomiosis o úteros demasiado grandes, entre 10 y 12 semanas, lleva a una mayor tasa de fracaso. Mejora el éxito la profundidad de la ablación endometrial con un 5% de recidiva.

Segunda generación

Estas técnicas son atractivas por ser más bien rápidas de realizar, con bajo riesgo de perforación uterina, posibilidad reducida o nula de absorción de líquidos a nivel sistémico y un potencial para uso en clínicas ambulatorias. Los principales factores que se asocian con falla del procedimiento son la edad y la presencia de miomas, por lo que se deben investigar, aunque no son una contraindicación absoluta para la utilización de las técnicas de segunda generación.

Preparación endometrial

Los fabricantes recomiendan la preparación del endometrio con análogos de la GnRH, las excepciones son: el balón térmico que puede practicarse luego de un legrado o la ablación por radiofrecuencia bipolar, que no requiere tratamiento previo pues el dispositivo se ajusta a diferentes profundidades del tejido.

Sistema de balón con líquido caliente

Thermachoice® (TC) fue el primero en ser aprobado por la FDA. Existen tres versiones en el mercado TC, TC II y TCIII, aunque la mayoría de estudios de seguimiento son con la versión original. El globo inicial compuesto por látex fue sustituido en el TC II por uno de silicona con un mecanismo de circulación de fluido para mayor cobertura del endometrio. La tercera y última actualización (TCIII) está hecho con un material más flexible, diseñado para ajustarse a las variaciones de las cavidades uterinas como ocurre en caso de miomas uterinos.

El sistema se compone de un catéter, un cable de conexión y una unidad controladora que se alimenta a partir de una toma de corriente alterna estándar. El diámetro exterior del catéter para cada sistema es de 5,5 mm y la pieza de calentamiento está contenida dentro del propio globo. La unidad controladora se activa y de este modo el fluido (5% de dextrosa en agua) se calienta después de inyectarse en el globo y utiliza microcircuitos para controlar los parámetros de presión, la temperatura del fluido y automatización durante el tratamiento.

En los tres sistemas el ciclo se inicia cuando la temperatura alcanza 870C y la presión está entre 160 y 180 mm de Hg. La duración del tratamiento es alrededor de ocho minutos. Los reportes de estudios importantes a excepción de uno, se basan en úteros inferiores a 10 cm. Debido a que los resultados clínicos mejoran si se reduce al mínimo el espesor del endometrio, el fabricante recomienda que las pacientes o bien sean tratadas con legrado intraoperatorio o se sometan a la supresión médica previa al procedimiento con esteroides gonadales o análogos de GnRH.

El ensayo clínico con el que recibió aprobación de la FDA informó sobre los resultados a los doce meses del procedimiento en 255 mujeres manejadas con ablación endometrial con TC o con rollerball. Se excluyeron las pacientes con miomas submucosos, cavidades uterinas grandes (>30 ml en el volumen o histerometría >10 cm), pequeñas cavidades uterinas (<2 ml de volumen o histerometría <6 cm), o ablación endometrial previa. En cuanto al seguimiento, la tasa de amenorrea fue de 10.3% (TC) versus 17,5% (rollerball). Las complicaciones en esta última cohorte incluyendo ruptura uterina y alteraciones electrolíticas importantes, estuvieron ausentes en el grupo de Thermachoice. Los estudios realizados en clínicas ambulatorias con anestesia local, han demostrado resultados favorables en cuanto a la satisfacción, amenorrea y tasas de reintervención, lo que hace viable la realización de este procedimiento de manera ambulatoria.

Crioterapia

El dispositivo Her Option® (American Medical Systems) consiste en una sonda desechable de 4,5 mm de diámetro externo unida a una unidad controladora. La sonda se introduce transcervical en la cavidad endometrial, por lo general con poca o mínima dilatación. Cuando se activa, el dispositivo crea una zona de congelación profunda elíptica de 1,5 mm mediante la reducción de la temperatura endomiometrial local cerca a -900C. Aunque existe preocupación sobre la posible congelación de estructuras adyacentes como el intestino, el cirujano puede controlar la profundidad de la congelación utilizando ecografía transabdominal.

El número de ciclos requeridos depende en parte del tamaño y la forma de la cavidad endometrial, pero por lo general dos a tres son suficientes alrededor de diez minutos. Los datos publicados sobre el dispositivo se han limitado a las cavidades endometriales sin presencia de miomas submucosos. Por consiguiente, la evaluación previa al procedimiento con ecografía transvaginal, histerosonografía y/o histeroscopia es necesaria para identificar las pacientes apropiadas para la crioablación.

Dispositivo con circulación de agua caliente

Nace del interés en los sistemas basados en el concepto de fluido caliente circulante, debido a las posibles ventajas con respecto al tratamiento de cavidades endometriales distorsionadas, incluyendo aquellas con miomas submucosos en desarrollo o malformaciones uterinas.

El HydroThermablator® (Boston Scientific, San Diego, CA) es un sistema que instila líquido libre en la cavidad endometrial bajo vigilancia histeroscópica. El dispositivo comprende una envoltura desechable que se adapta a un histeroscopio con un diámetro externo entre 2,7 y 3 mm, conectado a una unidad controladora que utiliza una bolsa de solución salina. El sistema emplea baja presión de distensión dentro de la cavidad endometrial (< 40 cm de agua), reduciendo así la incidencia de la pérdida de fluido a través de las trompas de Falopio. Por otra parte, mediante la creación de un sistema cerrado con control electrónico, la pérdida de fluido a través del cérvix o de las trompas puede detectarse por la reducción del volumen circulante, permitiendo de ese modo la activación de alarmas automáticas y sistemas de bloqueo para actuar como medida de protección. El proceso tarda unos tres minutos para calentar el fluido a 900C, diez minutos para realizar el procedimiento y alrededor de un minuto para que el líquido se enfríe y en ese momento sea retirado el dispositivo.

El estudio realizado por Hachmann-Nielseny col. donde se evaluó la eficacia en pacientes con miomas submucosos, demostró que promueve una alta tasa de amenorrea en pacientes con o sin miomas submucosos, pero estos deben ser menores de 3 cm. El consumo de tabaco y la edad menor de 42 años se han asociado con falla terapéutica.

Microondas

El uso de energía de microondas se publicó en 1995, pero solo en 2003 fue aprobado por la FDA. Ejerce su efecto primario por calentamiento directo del tejido y las capas profundas adyacentes por la propagación térmica. En este momento hay dos versiones, con dispositivo reutilizable o desechable, cada uno de los cuales comprende una sonda de 8 mm de diámetro externo calibrada a 15 cm, unida a un módulo de control por un cable reutilizable. La frecuencia de microondas es de 9,2 GHz, la salida de potencia es de 30 W y el tejido local se calienta hasta cerca de 900C, logrando una profundidad total de necrosis tisular de alrededor de 5 a 6 mm.

El dispositivo tiene la capacidad de tratar úteros con una longitud de cavidad hasta de 14 cm, pero en este momento hay datos limitados disponibles para aquellas que excedan 10 cm, por lo que es indispensable realizar pruebas sonográficas y/o histeroscopias para identificar a las pacientes apropiadas para el uso de esta técnica, que pueden ser manejadas con anestesia local, sedación o anestesia regional o general. Los beneficios han sido descritos como favorables en cuanto al manejo de la menorragia, la poca necesidad de reintervención y en cuanto a la percepción de satisfacción. Una ventaja de esta técnica es que no es necesaria la preparación endometrial mecánica o con medicamentos.

Radiofrecuencia bipolar

El sistema de Novasure® (Cytyc Corporation, Palo Alto, CA) utiliza una sonda desechable de 7.2 mm de diámetro exterior que ofrece un conjunto de electrodos bipolares unidos a un bastidor expansible situado en el extremo distal del dispositivo. Está limitado su uso para cavidades entre 6 y 10 cm de longitud, medida desde el orificio cervical externo hasta el fondo. Una característica importante es que permite la realización de la ablación endometrial sin la preparación del endometrio.

El dispositivo ha sido eficaz en el control de la menorragia en el 90,5% de los casos sin eventos adversos intraoperatorios reportados. La eficacia del dispositivo en presencia de miomas submucosos, incluso menores de 2 cm de diámetro, es desconocido. Como resultado, las candidatas potenciales para el dispositivo requieren estudios de histerosonografia o histeroscopia antes del tratamiento. La mejoría en los síntomas menstruales se observó en el 94% y la tasa de satisfacción de 86% y 94% a los cuatro y seis meses. Sin embargo, la muestra es pequeña para tomar decisiones definitivas.

Termoterapia endometrial intrauterina con láser (ELITT)

Fue introducido por Gynelase (Needham, EE.UU) y utiliza un láser de diodo de 830 nm, emitido a partir de tres difusores integrados que se abren después de la inserción dentro de la cavidad uterina, lo que lleva a un calentamiento uniforme del endometrio con temperatura de 102oC. El procedimiento tarda siete minutos en completarse, tiene la ventaja que puede ser realizado en un ambiente ambulatorio, pero está limitado a las mujeres con cavidades uterinas regulares.

Han sido pocos los estudios publicados que evalúan este dispositivo. En 2000, Donnez y col informaron el estudio de cien mujeres que se sometieron a este procedimiento. El principal resultado medido fue la amenorrea, que al año de seguimiento se reportó en el 71% de las participantes. La técnica se ha comparado con la resección endometrial con asa en una cohorte de seguimiento a un año, cuyas tasas de amenorrea fueron de 56% con el láser vs. 23% en el de resección sin complicaciones significativas en ninguno de los dos grupos.

Complicaciones

En una evaluación realizada por la Oficina General de Estadística de EEUU, encontraron que eran reportados menos del 1% de los problemas con los dispositivos que se producen en los hospitales, por lo cual el gobierno promulgó en 1990 el Safe Medical Devices Act, que mejoró el informe y la estructuración de centros de reporte de los eventos adversos.

Las complicaciones que se pueden presentar son la perforación uterina con posible lesión de estructuras adyacentes, las sobrecargas hídricas (que son raras) y eventos no deseados como la necesidad de reintervención e histerectomía por hemorragia. Se han reportado otras complicaciones menores como quemaduras, sangrado, infección urinaria y dolor pélvico. Aquellas pacientes que se embarazan después de una ablación endometrial se encuentran en mayor riesgo de aborto, parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino, ruptura prematura de mebranas y/o implantación anormal de la placenta. Una revisión de la Food and Drug Administration (FDA) y de la base de datos de la User Facility Device Experience, encontró informes de perforación uterina en todos los dispositivos de segunda generación que se encontraban en el mercado en ese momento. También se ha reportado el síndrome de esterilización tubárica posablación al utilizar este tipo de dispositivos.

Conclusiones

Diversos estudios han mostrado las bondades y ventajas del uso de la ablación endometrial en el manejo de la menorragia, en pacientes que no mejoran con manejo médico, ofreciendo una alternativa quirúrgica menos invasiva que la histerectomía. En general, la evidencia existente sugiere que las tasas de éxito y perfiles de complicaciones con las nuevas técnicas son favorables y recomiendan su uso para obtener desenlaces deseables tanto para el cirujano como para la paciente. Sin embargo deben interpretarse con cautela y aplicarlos en nuestra población con precaución, debido a las disimilitudes tanto en materia económica, educativa y social de las participantes en nuestras instituciones, que deban promoverse para conocer los desenlaces. Por último, se necesitan más investigaciones y no solo ensayos clínicos, así como estudios de costo efectividad y de seguimiento que cuenten con poblaciones diversas, para determinar la verdadera eficacia de las diferentes técnicas de ablación endometrial.